北醫大病理教授捐大體 為學生上最後一堂課

2016-09-22 11:15 聯合報 記者彭宣雅╱即時報導 http://udn.com/news/story/6928/1976671 一生鑽研病理、研究病理、教授病理，在人生最終點，還把身軀捐給台北醫學大學進行病理... 一生鑽研病理、研究病理、教授病理，在人生最終點，還把身軀捐給台北醫學大學進行病理解剖，他是北醫大病理科教授黃德修，日前因肝癌過世享壽86歲。圖／北醫提供 一生鑽研病理、研究病理、教授病理，在人生最終點，還把身軀捐給台北醫學大學進行病理解剖，他是北醫大病理科教授黃德修，日前因肝癌過世享壽86歲，今天他要為北醫、萬芳、雙和超過200名病理科醫師及醫學生上最後一堂病理解剖課，他也是北醫大首位捐大體做病理解剖的教授。 黃德修教授的公子黃崇謙到課堂上代表家屬致詞。記者杜建重／攝影 黃德修教授的公子黃崇謙到課堂上代表家屬致詞。記者杜建重／攝影 曾是黃德修教授門生的北醫生殖醫學中心主任曾啟瑞表示，黃德修教授「嚴格中有愛」，課堂上對學生要求很高，不點名、但用隨堂小考代替，沒達標準的學生，他也不生氣，但會把學生「請」到研究室去聊聊天、喝黑咖啡，以愛心「陪伴」學生讀書，解答學生問題，直到學生成績趕上進度為止。 黃德修教授作育英才無數，不少國內的大老醫師，求學過程中，都喝過黃德修教授請的黑咖啡，當時黑咖啡搭配苦讀陪讀的用心，讓學生點滴在心印象深刻；而如今黃德修教授離世，學生再度品嘗黑咖啡，黑咖啡的苦澀，喝起來嚐出更多甘甜與感恩。 曾啟瑞表示，黃德修教授不說重話，也不會罵人，但他與學生的「黑咖啡之約」，嚴格中帶有慈祥，即使不少學生喝了多年咖啡，後來在國內外都是赫赫有名的大醫師、大教授，回到學校來，還不忘探望黃德修老師，「若沒有感情，學生怎麼會來看老師？」 曾啟瑞說，北醫的橄欖球隊非常有名，黃德修教授也曾是北醫橄欖球隊的一員，教授也希望學生認真念書之餘，也應該多運動強身健體；而病理科壓力很大，師生互動熱絡，即使退休後，仍每天到辦公室來，也參加醫院每個月臨床病理討論，和學生互動切磋。 也是黃德修門生的台北醫學大學醫學院副院長陳志榮表示，黃德修教授在民國102年底發現罹患肝癌，且有好多顆腫瘤，已經不適合開刀，各院學生、醫生們紛紛建議各種最新療法，在黃教授自我評估後，都被拒絕了。 陳志榮說，黃德修教授當時轉述，病理科醫師最了解疾病的進展與病程，當時他的肝癌用什麼治療成效已經不大，因此他拒絕積極治療，並且著手開始自己留下病程紀錄，他讓學生知道肝癌在自己身上的進展，對器官的破壞與影響，以及藥物治療的成效如何。 黃德修教授過世前，仍交代家人要捐大體做病理解剖，為醫師學生們上最後一堂病理解剖課，直接讓學生看看罹患肝癌的病理組織如何，身為老師，他堅持教學到人生最後一刻，無限大愛，令人動容。 「最後一堂課」的上課學生們專心聽講。記者杜建重／攝影 「最後一堂課」的上課學生們專心聽講。記者杜建重／攝影 「最後一堂課」的上課學生們專心聽講。記者杜建重／攝影 「最後一堂課」的上課學生們專心聽講。記者杜建重／攝影 上「最後一堂課」前，全體與會人員起立為黃教授默哀追悼。記者杜建重／攝影 上「最後一堂課」前，全體與會人員起立為黃教授默哀追悼。記者杜建重／攝影

親母弒4子 大陸社會的「盛世螻蟻」現象

2016-09-17 13:05 中央社 台北17日電 示意圖。 ingimage資料圖 示意圖。 ingimage資料圖 中國大陸社會貧富差距兩極化，有人形容一邊是酒池肉林，一邊飢寒交迫。甘肅農村婦女楊改蘭不久前以斧頭砍死4名幼子，悲劇震驚了大陸社會，也引發「盛世螻蟻」之說。 綜合中共人民網等陸媒報導，楊改蘭8月底用斧頭砍死4名年幼子女後服毒自殺。事發後8天，她在外打工的先生也服毒身亡。 英國廣播公司（BBC）中文網今天報導，許多人將矛頭指向大陸的扶貧和低保（最低生活保障）制度；但也有人說，楊改蘭悲劇不完全是扶貧問題，也包括家庭不和以及缺少社區關愛和幫助。 首先從經濟層面來看，楊改蘭一家6口全靠丈夫外出打工的人民幣3000到4000元收入生活，但是當地官員卻根據硬性規定，在3年前取消了他們一家低保資格，因為低保標準是年收入2300元。 中國經濟的快速成長造就了許多億萬富豪和富裕家庭，但天平另一端的貧困人口也在激增。 BBC引述聯合國的數字，中國大陸仍有約5億人口處於貧困狀況。貧富差距持續擴大，尤其農村貧困人口的狀況更讓人擔憂。 在這種背景下，楊改蘭事件再次凸顯大陸低保制度以及扶貧計畫的缺欠與薄弱。 有專家指出，扶貧只是救急機制，不能解決根本性問題。真正的扶貧應是讓民眾有經濟自主權和自由權。 這起悲劇震驚了大陸社會，社群媒體充斥各種議論和感慨，其中「盛世螻蟻」之說廣泛流傳，也最引人關注。 大陸官媒卻試圖淡化此事，稱為「極端特例」。 除了經濟問題，在家庭方面，農村婦女面臨的生活壓力及心理健康問題，導致服毒自殺現象非常嚴重。 報導引述世界衛生組織（WHO）的報告說，大陸女性自殺率高於男性，農村婦女的自殺率尤其偏高。 隨著大陸城市化的進程，大批農村青壯年外出到城市打工，留下婦女、老人和兒童留守家中。 農村女性不但要照顧家人，還肩負農活等生活重擔，心理健康問題往往遭到忽視。 此外，大陸網上也流傳，楊改蘭的丈夫因家貧入贅楊家而遭歧視，家庭因此不和。 楊改蘭事件後，當地官方昨天公布調查處置情況，縣、鎮、村共6名官員遭警告、撤職等處分。 BBC的文章表示，當地官員對此事的處理確實有責任，但是懲處幾名官員是否就能解決大陸低保和扶貧工作的根本性制度問題，以及對農村女性的心理關懷等？ 文章質疑，「楊改蘭事件是否還會在其他地區重覆上演？答案恐怕有點不言而喻。」

4歲女被後母逼浸熱水 弟弟被打死才曝光

2016-09-13 20:36 聯合報 記者王宏舜╱即時報導 劉姓「後母」不僅打死丈夫與前任女友所生的3歲兒子，4歲的小姊姊也在弟弟死亡後被發... 劉姓「後母」不僅打死丈夫與前任女友所生的3歲兒子，4歲的小姊姊也在弟弟死亡後被發現身上有多處燙傷、瘀傷。劉女傷害致死罪部分已遭士林地院判刑12年6月，檢方追加起訴她對小女孩施虐罪責。資料照片。記者王宏舜／攝影 劉姓女子長期虐待男友與前任女友所生的幼女、幼兒，今年2月她和男友、自己所生的兩名小孩享用完情人節大餐後，返回住處卻毆死3歲男童。劉女羈押期間因懷孕獲交保，隔天就和男友登記結婚，士林地方法院8月31日宣判，依傷害致死、傷害罪判劉女有期徒刑12年6月。 士林地檢署發現4歲的小姊姊因被劉女強浸熱水，右上臂、胸腹部多處二度到三度燙傷，再依兒童及少年福利與權益保障法、刑法成年人故意對兒童犯傷害罪起訴她。 劉姓機械維修工(34歲)與香港籍前妻離異後，又與林姓、劉姓女子交往，3名女子已替他生了5名子女，他第6個小孩下個月即將出世。遭虐的姊弟是林女所生，弟弟是遲緩兒，兩姊弟和生父、劉女和她的兩個兒子同住。 2月15日下午4點，劉姓男子開車載兒子到陽明院區急診室，稱兒子不省人事，醫護人員察看，發現男童已無生命跡象，馬上急救，但回天乏術。 院方發現男童身上有多處新舊瘀傷，懷疑家暴虐童，立刻通知士林分局、社會局。社工到平菁街租屋處，發現屋內還有1名女童和2名幼子，女童身上也有燒燙傷，也將她送往榮總治療。榮總檢視，女童全身有百分之18的燒燙傷，傷勢集中右上臂和肚子。 士林地院在審理男童遭毆死案時，劉女堅稱死者因吃飯「像牛一樣」含食，也不會大便，她才對他施以管教。告訴代理人指責，小姊姊和劉女的兩子生活，根本不敢一起玩玩具，還被派予「照顧弟弟們」的責任，4歲的她不僅身上多處燙傷，平時也遭不當對待。 檢察官在男童被虐死後試圖想訪問小姊姊，但數月過去，她仍處於驚恐狀態，無法說明。檢方認為女童手臂被劉女強行壓入盛裝熱水的洗手台，身體因此燙傷；劉女則解釋「租屋處的熱水水溫突然增高」才會燙傷。 檢方調查，除了弟弟外，小姊姊也同樣遭浴室長柄刷「伺候」，身體有多處瘀傷。小姊弟的生父明明發現浴室長柄刷壞了，也看到他們的傷痕，卻無動於衷。 士檢追加起訴5罪，請法官分論併罰。檢方表示，劉女只因懷孕心情不好，就對小姐、弟施虐，請求從重量刑以昭炯戒。 傷害罪

攝護腺癌荷爾蒙治療之現況與未來趨勢

攝護腺癌荷爾蒙治療之現況與未來趨勢 http://cisc.twbbs.org/lib/addon.php?act=post&id=3801 三軍總醫院 國防醫學院外科部 泌尿外科查岱龍主任 前言: 攝護腺癌是男性最常見的泌尿道惡性腫瘤。在台灣，衛生福利部國民健康署的統計資料顯示，2012年有4735例的攝護腺癌被診斷出來，且有超過1100位病人罹癌後死亡，攝護腺癌於男性十大癌症中占發生率的第五位、死亡率的第七位，而且診斷後接受荷爾蒙治療的比率高達59.87%。更值得注意的是，台灣地區和歐美地區之國情、醫療特性不同: 在歐美地區攝護腺癌發現時的病人族群大多數屬於早期攝護腺癌，然而在台灣，有超過半數病人被診斷時已經有淋巴結或遠端轉移，屬於不可治癒的狀態，因此，無法接受例如根除性攝護腺切除手術等方法來治癒癌症，而改以荷爾蒙治療來控制疾病的發展為主。 攝護腺癌與男性荷爾蒙(androgen): 荷爾蒙治療應用於攝護腺癌治療的歷史，來自1940年代開始Huggins等人的系列研究，他們發現轉移性攝護腺癌的患者接受手術去勢治療(睪丸切除手術)後有些病人可以得到大幅改善，原因是攝護腺癌的上皮乃接受男性素的刺激才得以大量生長，如果將血中的男性素降低，便可以達到控制癌病的進展。經過多年來的後續研究，如今更進一步了解，攝護腺癌在接受荷爾蒙治療前(hormone-naive)，除了小細胞分化的少數類型外，其餘絕大多數是屬於荷爾蒙敏感性的，對男性荷爾蒙去除治療(androgen-deprivation therapy,以下簡稱ADT)治療初期有不同程度的反應，效果取決於細胞分化程度以及轉移位置等因素。 了解人體中男性荷爾蒙的來源與代謝，是使用荷爾蒙治療以控制攝護腺癌的基礎知識。男性荷爾蒙大約在1930年代被發現，人體血中循環的男性素有90-95%生產源於睪丸Leydig 細胞，另外的5-10%來自腎上腺皮質層的Zona reticularis。男性荷爾蒙包括了許多種類，其中最主要的是睪固酮(Testosterone)，除了睪固酮之外，還有例如睪固酮的前驅物質 androstenedione、dehydroepiandrosterone(DHEA)、和睪固酮經過5-alpha reductase作用後產生的活性代謝物dihydrotestosterone(DHT)等等，這些物質共同的原料是膽固醇。膽固醇經過層層酵素的作用，先產生pregnenolone，再產生其他下游的各種男性素，這個代謝網絡並包含了產生皮質醇、 礦物性皮質醇、女性荷爾蒙等產物，參與的酵素包括了17a-hydroxylase、21-hydroxylase、 17,20-lyase 等。 血中testosterone 濃度的調控則主要來自於「下視丘(GnRH)-腦下垂體(LH)-性腺(testosterone) 」這道軸線來進行回饋性控制，利用睪丸切除手術或數年後發明的GnRH-agonist/antagonist藥物達到去勢的目的，都是基於此一原理加以應用在病人身上得到療效。 雖然大多數的轉移性攝護腺癌初期對荷爾蒙(去勢)療法有反應，然而，在治療一段時間後(一般是一年半至兩年之間)，腫瘤的型態將逐漸轉變，而對去勢療法不再有反應的狀態，此時稱為荷爾蒙去勢有抗性之攝護腺癌castration-resistant prostate cancer (CRPC)，CRPC臨床上詳細的定義此處不再贅述，病人一旦進入CRPC階段，且合併遠端轉移(mCRPC)，存活時間即大幅縮短至只剩大約一年半的時間。 由於基礎研究對CRPC的進一步了解，發展出新一代的荷爾蒙治療用藥。男性荷爾蒙對攝護腺癌的影響，起始於此荷爾蒙針對其接受器(androgen receptor, 簡稱為AR)結合並將AR活化，一旦AR被活化，下游的癌症生長機轉就開啟一系列的活性。重要的是，在CRPC的病人中，癌細胞不再需要倚靠血清中大量的睪固酮來幫助其生長，而轉變成只需「微量」或者「根本不需要」血中有循環的睪固酮，就可以啟動癌細胞AR的活性來讓攝護腺癌細胞進行增生。研究發現，CRPC的病人，即使血中的睪固酮濃度相當低，癌細胞內的testosterone/DHT濃度都仍然偏高，而且癌細胞的AR可以由endocrine或 paracrine 刺激模式，轉變成autocrine 方式自我供應生長所需的男性素，且mCRPC腫瘤中具有可以把睪固酮前驅物轉變成睪固酮所需的酶，例如HSD3B1和CYP17A1都比正常組織高，新一代藥物Abiraterone acetate就是CYP17A1的抑制劑。其他可能的抗性發生機轉還包括AR 各種原因產生變異等因素。 荷爾蒙治療的應用範圍: ADT目前的應用範圍很廣，從局部擴散性疾病(locally advanced disease)到轉移性疾病都已經在臨床上被應用。 1. 治療非轉移病人: a. ADT 做為單一治療目前認為不適合，不是被認可的標準治療方法。 b. 在高風險病人 (註: cT2c, Gleason score 8-10, PSA >20 ng/ml )，若是接受放射線治療之傳統劑量(<72 Gy)，則應合併ADT進行治療，可以延緩疾病之進程，延長存活率。 c. 接受根除性攝護腺切除手術治療的病人、或接受放射治療後biochemical relapse病人，使用ADT的角色仍有爭議。主要因為目前仍缺乏大型前瞻隨機性的臨床試驗結果來證實其可以增加病人的存活時間。 2. 治療轉移性病人: 盡早使用ADT 治療轉移性攝護腺癌的病人是目前最沒有爭議的標準療法，除非切片結果是屬於small cell細胞型態，該種細胞型態建議直接接受化學治療(Cisplatin/Carboplatin/Docetaxel-based)。於low volume disease族群的病人，ADT第一線使用常可成功控制疾病，於high volume disease (臟器轉移或有4處以上骨轉移)，早期ADT併用Docetaxel化學治療可能更可以增加病人存活時間。 攝護腺癌荷爾蒙治療的常用方法: 台灣地區常見的荷爾蒙治療方法綜整如下 (表一)。 另分述兩個臨床上可供使用的新一代抗男性荷爾蒙藥物: (一)、Abiraterone acetate (商品名:澤珂錠Zytiga): Abiraterone acetate 是口服男性素生合成抑制劑，以不可逆的阻斷 CYP17 基因產物(17, 20 –lyase 和 17-alpha-hydroxylase)，而抑制腎上腺、睪丸和腫瘤內男性素的合成，其抑制能力是 ketoconazole 的10倍。美國 FDA 於2011年核准 abiraterone acetate 用來治療使用紫杉醇化學治療失敗的 mCRPC 病人。此藥物臨床試驗使用範圍已經包括化療前、化療後的mCRPC。第一個第三期臨床試驗隨機分配1195位先前曾使用 docetaxel 化學治療的 mCRPC 病人，口服 abiraterone 1000 mg 一天一次(797人)，比較口服安慰劑 (398人)；兩組都併用口服 prednisone 10 mg，平均治療追蹤將近20個月，結果顯示，abiraterone組顯著延長整體存活期(15.8個月 vs 11.2個月 )，該組90%病人有骨轉移，其中41%病人骨痛有較快速且顯著的改善，且發生骨病變後併發症的時間有延緩。另外一個第三期臨床試驗，隨機分配1088位尚未接受化學治療的mCRPC病人，追蹤49個月以後，發現abiraterone組比安慰劑組的整體存活期為34.7 相較於30.3個月，其中一個因素是44%安慰組病人後來轉而接受abiraterone治療，然而影像上的progression-free survival以接受abiraterone組明顯有優勢(16.5 vs.8.2 個月)。副作用方面，因為abiraterone的作用機制為抑制CYP 17，如前所述，會同時影響腎上腺皮質醇的合成，而使ACTH分泌上升除了常見的副作用疲倦 (44%)之外，abiraterone 有明顯較高比例引起體液滯留、水腫、低血鉀、高血壓等副作用，因此，使用abiraterone病人應合併使用Prednisone每天10 mg， 並監測血中電解質。此外還要小心缺血性心臟病、心肌梗塞、心衰竭、心律不整和肝功能異常等藥物副作用。 (二)、Enzalutamide (商品名: Xtandi) Enzalutamide (MDV3100) 是口服男性激素接受體(AR)抑制劑，抑制AR的nuclear translocation過程，美國 FDA 於2012年核准 enzalutamide 用於治療先前曾使用過docetaxel 但無效的 mCRPC 病人。。第三期臨床試驗(AFFIRM, 收錄1199位病人)結果顯示，針對先前接受過 docetaxel治療的 mCRPC 病人(超過一半病人接受過多種荷爾蒙治療與化療方式)，enzalutamide 可顯著延長整體存活期達4.8個月 (18.4個月vs 13.6個月，p < 0.001)。超過半數病人可以獲得PSA下降超過50%的反應。此藥物病人耐受度較佳，常見副作用有疲勞、腹瀉、熱潮紅、肌肉疼痛和頭痛等。另外比較特殊的是，治療組有7人癲癇發作。另一個第三期臨床試驗(PREVAIL,收錄1717位病人)，針對先前未施打化療藥物的mCRPC病人，平均治療追蹤22個月後發現，治療組與對照組相比，整體存活期為32.4 比30.2個月，且有明顯在生活品質上的助益。使用Enzalutamide治療時不一定要同時使用類固醇。 結語與未來展望: 轉移性攝護腺癌和mCRPC近年來在臨床治療已經有重大的突破進展。一方面是新一代化療藥物與早期化療介入的新趨勢，另一方面則在荷爾蒙治療的藥物上有更新一代的強效藥物可以選用。如何將這些新的治療方式找到最佳使用組合，達到有效大幅增加病人的存活率，將是未來發展的一大亮點。 種類 機轉 台灣常用藥物 使用時機 優點 缺點 雙側睪丸切除術 阻斷睪丸製造男性荷爾蒙（手術去勢） 最原始的第一線ADT方法，可為第一線治療 快速且持續之抑制血清睪固酮濃度；為一次性治療 化學去勢藥物問世後，病人接受此方法意願較低。可能影響自我形象 GnRH-agonist 競爭性抑制劑：和腦下垂體的GnRH 接受器結合，經由負回饋機制抑制下視丘分泌 Leuprolide, Goserelin, Triptorelin 第一線ADT 不需切除睪丸，病人接受度高 初期一週反而會使睪固酮升高，可能使骨轉移之疼痛加劇。達到去勢效果需四週左右。需反覆定期給藥。 GnRH- antagonist 直接型抑制劑：和腦下垂體的GnRH 接受器結合 Degarelix 第一線ADT 效果迅速（96%病人3天內達到效果），不會有GnRH agonist的flare phenomenon 需反覆給藥; 注射部位局部反應比率較高 Anti-androgen 和週邊組織的androgen receptor結合，為競爭型抑制劑 Flutamide, Bicalutamide, Cyproterone acetate 第一線ADT; 多與本表上述三類之一併用(CAB); 高劑量Bicalutamide僅用於二線治療 增加ADT的阻斷效能，可能增加存活率 長期合併GnRH藥物使用，總體存活率增加之效果尚待查驗 女性荷爾蒙 抑制下視丘GnRH的產生 Diethylstil-bestrol 第二線用藥 1/mg 對某些病人有效 高劑量每天5 mg時，增加心血管死亡率 Ketoconazole 抑制腎上腺的男性素生成 Ketoconazole 第二線用藥 24小時即快速下降睪固酮濃度 治療劑量下副作用大，與其他藥物之交互作用 新一代抗荷爾蒙藥物 抑制CYP 17 (腎臟腺、睪丸、攝護腺) Abiraterone 第二線用藥。 化療前或後給予有效延長mCRPC病人存活時間4個月以上 電解質、心臟等併發症。 新一代抗荷爾蒙藥物 Androgen receptor抑制劑 Enzalutamide (MDV3100) 第二線用藥。 化療前或後給予 有效延長mCRPC病人存活時間4個月以上 台灣尚未上市 縮寫: Gonadotropin releasing hormone, GnRH; Androgen-deprivation therapy, ADT; Combined androgen blockade, CAB

撞暈女生施魔爪 惡狼再犯

2016-09-04 02:39 聯合報 記者白錫鏗／台中報導 徐姓男子去年故意駕車撞暈騎機車女大學生，再塞入後車廂載到汽車旅館性侵搶劫，落網後經警採集ＤＮＡ檢體比對，發現他早在九年前就曾性侵一名女高中生，是性侵累犯；台中高分院認為他手段凶殘，造成被害人身體嚴重傷害，精神也驚懼受苦，依強盜、強制性交等罪重判十九年六月。 卅三歲徐男去年六月間駕駛租來自小客車，在台中市旱溪東路撞倒騎機車女大學生，造成女大生腦震盪，四肢挫傷、上頜骨及齒槽骨骨折；徐嫌不顧被害人受傷哀號，強行將她塞入後車廂，載至汽車旅館性侵害，並搶走八千九百元，事後還恐嚇不得報警，否則以「社會事」處理。 被害人全身是傷返家立即被父親發現，警方據報調閱監視器逮獲徐嫌，搜出女學生學生證；經採集徐的ＤＮＡ比對，發現這匹「惡狼」早在九年前就曾犯案。 判決書指出，徐嫌二○○七年十一月間，騎機車經太平區樹德十二街時，持空氣手槍向一名女高中生恐嚇要錢，隨後強拖被害人坐上前座，載到租屋處性侵，並取走被害人身上僅有的廿元。當時徐一樣恐嚇女學生不准報案，並扣留學生證、抄寫被害人個資做為要脅。 被害人回家告訴父母，並驗傷後報警，但當年警方查無徐嫌的ＤＮＡ資料，讓他逍遙法外九年，直至去年徐再犯落網，自己現形。